OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 28.04.2006, Az. 13 A 2495/03
§ 1 HPG
Das OVG NRW hat entschieden, dass ein Kosmetiker für Behandlungen, welche als Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes (HPG) zu qualifizieren sind (hier: Faltenunterspritzung), eine Erlaubnis nach dem HPG benötigt. Solange eine solche Erlaubnis nicht vorliegt, kann die Durchführung und Bewerbung solcher Behandlungen untersagt werden. Zum Volltext der Entscheidung:
Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen
Beschluss
Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Gelsenkirchen vom 26. März 2003 geändert.
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Beschluss ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird unter Änderung der Streitwertfestsetzung des Verwaltungsgerichts auf 10.000 EUR je Instanz festgesetzt.
Gründe
I.
Die Klägerin bietet im Rahmen ihrer Tätigkeit als Kosmetikerin auch die sog. Faltenunterspritzung im Lippen- und Nasolabialbereich an. Mit der den Gegenstand des Verfahrens bildenden Verfügung vom 15. Februar 1999 untersagte der Beklagte der Klägerin die Tätigkeit „Faltenunterspritzung“, d. h. das Injizieren von Implantaten in das Gewebe.
Der Senat nimmt zunächst gem. § 130b Satz 1 VwGO, der auch bei Beschlüssen nach § 130a VwGO anwendbar ist,
vgl. BVerwG, Urteil vom 25. August 1999
– 8 C 12.98 -, NVwZ 2000, 73 f; Schoch/Schmidt-Aßmann/Pietzner, VwGO, Stand: Oktober 2005, § 130a Rdn. 13; Sodan/Ziekow, VwGO, 2. Aufl. 2006, § 130a Rdn. 47; OVG NRW, Beschlüsse vom 10. April 2006 – 13 A 1414/03 – und vom 7. September 2005 – 13 A 1181/02 -,
Bezug auf den Tatbestand des Urteils des Verwaltungsgerichts vom 26. März 2003 und macht sich die Feststellungen des Verwaltungsgerichts in vollem Umfange zu Eigen.
Durch Urteil vom 26. März 2003, auf dessen Gründe Bezug genommen wird, hat das Verwaltungsgericht der Klage gegen die Ordnungsverfügung des Beklagten vom 15. Februar 1999 stattgegeben. Die Klägerin übe mit der Faltenunterspritzung im Lippen- und Nasolabialbereich keine Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes aus und bedürfe deshalb keiner entsprechenden Erlaubnis. Bei der Faltenunterspritzung handele es sich nicht um die Behandlung von Krankheiten oder Leiden, sondern um einen rein kosmetischen Eingriff. Ärztliches diagnostisches Fachwissen sei dafür nicht erforderlich. Bei der von der Klägerin praktizierten Faltenunterspritzung sei nur ein geringfügiges Gefahrenmoment gegeben. Komplikationen bei der konkreten Tätigkeit der Klägerin habe es während der gesamten Zeit seit 1997 nicht gegeben.
Mit der – vom Verwaltungsgericht zugelassenen – Berufung macht der Beklagte (weiterhin) geltend, die Faltenunterspritzung mit einem injizierbaren Implantat erfordere heilkundliches Fachwissen und könne bei unsachgemäßer Durchführung zu erheblichen gesundheitlichen Schädigungen führen. Daher unterliege diese Behandlungstätigkeit der Erlaubnispflicht nach § 1 des Heilpraktikergesetzes, was auch der Rechtsauffassung des zuständigen Landesministeriums entspreche und vom Verwaltungsgericht Trier ebenfalls so entschieden worden sei. Bei der Frage der Genehmigungsbedürftigkeit der Faltenunterspritzung sei eine generalisierende und typisierende Betrachtungsweise geboten und nicht auf die konkrete Tätigkeit der Klägerin abzustellen. Eine Differenzierung danach, in welche Hautpartien gespritzt werde, sei nicht gerechtfertigt. Die Tätigkeit des Faltenunterspritzens sei grundsätzlich gefahrgeneigt und unterliege daher dem Genehmigungszwang nach dem Heilpraktikergesetz. Da es eine statistische Erhebungspflicht für Komplikationsfälle nicht gebe, würden solche in der Öffentlichkeit nicht bekannt. Eine Genehmigungspflicht nach dem Heilpraktikergesetz für Faltenunterspritzungen werde auch vom zuständigen Landesministerium unter Hinweis auf ein dort erfolgtes Expertengespräch angenommen sowie in einer Stellungnahme des Leitenden Oberarztes der Klinik für Dermatologie und Allergologie der S. -Universität C. sowie in Entscheidungen bayerischer Verwaltungsgerichte. Vom Gesundheitsamt des Landkreises Karlsruhe übersandte Fotos einer Frau ließen erkennen, welche schlimmen Auswirkungen die Faltenunterspritzung haben könne.
Der Beklagte beantragt,
das angefochtene Urteil zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hat geltend gemacht, anders als der Beklagte meine, gebe es das Berufsbild eines „Faltenunterspritzers“ als solches nicht. Faltenunterspritzung sei von der Natur der Sache her ein Teil der Tätigkeit einer Kosmetikerin, die ihren Beruf unter dem Schutz des Art. 12 GG ausübe. Die Tätigkeit des Faltenunterspritzens unterliege nicht der Genehmigungspflichtigkeit nach dem Heilpraktikergesetz. Eine nicht unerhebliche Gesundheitsgefährdung, die insoweit Voraussetzung sei, sei damit nicht verbunden. Etwaige Gesundheitsgefahren wären außerdem Folge der Behandlung als solcher und nicht Folge etwaiger fehlender medizinischer Fachkenntnisse. Gesundheitliche Folgewirkungen bis hin zu einem allergischen Schock könnten auch bei jedem ärztlichen Eingriff auftreten und müssten bei der Frage der Genehmigungspflichtigkeit des Faltenunterspritzens nach dem Heilpraktikergesetz außer Betracht bleiben. Die ärztliche Stellungnahme eines Mitarbeiters einer Klinik der S. -Universität C. sei untauglich. Das Urteil des Verwaltungsgerichts Trier, das eine Genehmigungspflicht nach dem Heilpraktikergesetz für Faltenunterspritzungen annehme, sei nicht überzeugend.
Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf den Inhalt ihrer Schriftsätze, wegen des Sachverhalts im Übrigen auf die Gerichtsakte einschließlich zugehöriger Beiakten und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten.
II.
Der Senat entscheidet über die Berufung des Beklagten durch Beschluss nach § 130a VwGO, weil er sie einstimmig für begründet und die Durchführung einer mündlichen Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu dieser Entscheidungsform gehört worden.
Die Berufung des Beklagten hat Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat der Klage gegen die Ordnungsverfügung des Beklagten vom 15. Februar 1999 und den Widerspruchsbescheid des Landrates des Kreises S1. vom 4. Mai 2001 zu Unrecht stattgegeben. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Die Tätigkeit des Faltenunterspritzens ist Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes. Sie erfordert eine entsprechende Erlaubnis; deren Fehlen rechtfertigt die Untersagungsverfügung.
Die angefochtenen Bescheide stützen sich zu Recht auf die ordnungsbehördliche Generalklausel des § 14 Ordnungsbehördengesetz – OBG -, weil weder das Heilpraktikergesetz selbst noch die dazu ergangenen Durchführungsverordnungen eine Ermächtigungsgrundlage für den Erlass einer Untersagungsverfügung im Falle einer unzulässigen Heilkundeausübung enthalten.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 11. November 1993
– 3 C 45.91 -, BVerwGE 94, 269.
Zur Gefahrenabwehr gehört insbesondere die Verhinderung von gegenwärtigen oder zukünftigen Gesetzesverstößen. Dies steht, weil die Ausübung der Heilkunde ohne entsprechende Erlaubnis strafbar ist (vgl. § 5 Heilpraktikergesetz), auch hier in Frage.
In materiell-rechtlicher Hinsicht beurteilt sich die Tätigkeit des Faltenunterspritzens nach den Vorschriften des Gesetzes über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung (Heilpraktikergesetz) – HPG – vom 17. Februar 1939, RGBl. S. 251, und der Ersten und Zweiten Durchführungsverordnung zum Heilpraktikergesetz – 1. und 2. HPG-DVO -, RGBl. 1939, 259 bzw. 1941, 368. Zur Geltung und zur Auslegung dieser vorkonstitutionellen Rechtsvorschriften sind inzwischen zahlreiche verfassungs- und verwaltungsgerichtliche Entscheidungen ergangen, von deren inhaltlicher Wiedergabe hier aus Gründen der Übersichtlichkeit abgesehen wird. Insbesondere ist das Ziel des Heilpraktikergesetzes, die Gesundheit der Bevölkerung durch einen Erlaubniszwang für Heilbehandler ohne Bestallung zu schützen, grundsätzlich mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar.
Vgl. u. a. BVerfG, Beschlüsse vom 10. Mai 1988
– 1 BvR 111/77 -, BVerfGE 78, 155, – 1 BvR 482/84 u. a. -, BVerfGE 78, 179, vom 24. Oktober 1994 – 1 BvR 1016/89 -, n. v., und vom 2. März 2004 – 1 BvR 784/03 -, MedR 2005, 35; BVerwG, Urteile vom 24. Januar 1957 – I C 194.54 -, BVerwGE 4, 250, vom 25. Juni 1970 – I C 53.66 -, BVerwGE 35, 308, vom 10. Februar 1983 – 3 C 21.82 -, BVerwGE 66, 367, vom 21. Januar 1993 – 3 C 34.90 -, BVerwGE 91, 356, vom 11. November 1993 – 3 C 45.91 -, a. a. O., und vom 21. Dezember 1995 – 3 C 24.94 -, BVerwGE 100, 221; OVG NRW, Urteile vom 24. August 2000 – 13 A 4790/97 – (die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision wurde durch Beschluss des BVerwG vom 28. November 2000 – 3 B 182.00 – zurückgewiesen) und vom 2. Dezember 1998 – 13 A 5322/96 -, DVBl. 1999, 1057.
Gem. § 1 Abs. 1 HPG bedarf der Erlaubnis, wer die Heilkunde ausüben will, ohne als Arzt bestallt zu sein. Nach § 1 Abs. 2 HPG ist Heilkunde im Sinne des Gesetzes jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird. Das Gesetz macht dabei keinen Unterschied, ob es sich bei den Krankheiten und Leiden um rein körperliche oder aber um solche auch oder ausschließlich seelischer Natur handelt. Ebenso wenig stellt es auf die Behandlungsweise und -methode ab. Vielmehr liegt in verfassungskonformer Auslegung der Vorschriften stets dann Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes vor, wenn die Tätigkeit nach allgemeiner Auffassung medizinische Fachkenntnisse voraussetzt, und wenn die Behandlung – bei generalisierender und typisierender Betrachtung der in Rede stehenden Tätigkeit – gesundheitliche Schädigungen verursachen kann, wobei nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ein nur geringfügiges Gefahrenmoment nicht ausreicht, um die Erlaubnispflicht nach § 1 Abs. 1 HPG auszulösen, und das Gefährdungspotential geringer wird, je weiter sich das Erscheinungsbild des Behandlers von medizinischer/ärztlicher Behandlung entfernt und sich etwa im Bereich spiritueller Wirkung („geistiges Heilen“) bewegt. Die medizinischen Fähigkeiten können notwendig sein im Hinblick auf das Ziel, die Art oder die Methode der Tätigkeit selbst, die, ohne Kenntnisse durchgeführt, den Patienten zu schädigen geeignet ist, oder im Hinblick auf die Feststellung, ob im Einzelfall mit der Behandlung begonnen werden darf, ohne dass der Patient durch die Verrichtung selbst unmittelbar Schaden nimmt. Dabei fallen auch solche Verrichtungen unter die Erlaubnispflicht, die für sich gesehen ärztliche Fachkenntnisse nicht voraussetzen, die aber Gesundheitsgefährdungen mittelbar dadurch zur Folge haben können, dass die Behandelten die Anwendung gebotener medizinischer Heilmethoden unterlassen oder verzögern, weil der Heilbehandler nicht über das medizinische Fachwissen verfügt, um entscheiden zu können, wann medizinische Heilbehandlung notwendig ist.
Vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 3. Juni 2004 – 2 BvR 1802/02 -, NJW 2004, 2890, vom 2. März 2004 – 1 BvR 784/03 -, a. a. O., und vom 17. Juli 2000 – 1 BvR 254/99 -, NJW 2000, 2736; BVerwG, Urteile vom 25. Juni 1970 – I C 53.66 -, a. a. O., vom 20. Januar 1966 – I C 73.64 -, BVerwGE 23, 140, und vom 14. Oktober 1958 – I C 25.56 -, NJW 1959, 833; Bay. VGH , Beschluss vom 5. Juli 2005 – 21 CS 04.2729 -, BayVBl. 2006, 115.
Nach diesen Kriterien handelt es sich bei der von der Klägerin durchgeführten Tätigkeit des Faltenunterspritzens im Mund- und Nasolabialbereich um Ausübung der Heilkunde im Sinne des § 1 Abs. 2 HPG.
So auch VG Trier, Urteil vom 23. Januar 2003 – 6 K 867/02.Tr -, MedR 2003, 464; VG München, Beschluss vom 17. Dezember 1999 – M 16 S 99.4716 -; Bay. VGH, Beschluss vom 8. August 2001 – 21 ZS 00.29 -.
Zwar können altersbedingte Falten im Gesicht, zu deren Beseitigung durch Unterspritzen sich jemand entschließt, vordergründig nicht als Krankheit oder Leiden i. S. d. § 1 Abs. 2 HPG angesehen werden, so dass eine auf ihre Entfernung oder Abmilderung gerichtete Tätigkeit durch eine Kosmetikerin nicht von vornherein dem Bereich der Heilkunde, sondern an sich dem der Kosmetik zuzurechnen ist. Andererseits geht mit altersbedingten Hautveränderungen und -falten nicht selten auch eine gewisse Belastung psychischer Art in der Weise einher, dass jemand „mit seinem natürlichen Äußeren nicht zufrieden ist“ und die Behandlung über rein ästhetische Überlegungen hinaus auch zur Wiederherstellung und Stärkung des persönlichen Wohlbefindens und Selbstwertgefühls bzw. zur Beseitigung einer entsprechenden – wenn auch möglicherweise geringen – „psychischen Belastung“ durchführen lässt. Außerdem lässt das Heilpraktikergesetz durch Hinzufügung der Begriffe „Leiden“ und „Körperschäden“ die Tendenz erkennen, den Gegenstand der Heilkunde so weit wie möglich zu bestimmen, damit auch Körperbeschaffenheiten, die nicht Krankheiten im eigentlichen Sinne sind, den Vorschriften des Gesetzes unterliegen.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. Januar 1966 – I C
73.64 -, a. a. O.
Ob danach das Vorhandensein von Gesichtsfalten dem „Krankheits“- oder „Leidens“-Begriff in § 1 Abs. 2 HPG zugeordnet werden kann, kann aber letztlich dahinstehen, weil auch bei Eingriffen in den Körper, die zu ästhetischen Zwecken vorgenommen werden, die – jedenfalls sinngemäße – Anwendung der Bestimmung geboten ist.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 18. Dezember 1972 – I C 2.69 -, NJW 1973, 579, vom 28. September 1965
– I C 105.63 -, NJW 1966, 418, und vom 14. Oktober 1958 – I C 25.56 -, a. a. O.; VG München, Beschluss vom 17. Dezember 1999 – M 16 S 99.4716 -.
Die in Frage stehende Tätigkeit des Unterspritzens von Gesichtsfalten im Rahmen kosmetischer Behandlungen erfordert nach Auffassung des Senats, der insoweit eine Abklärung durch einen (dermatologischen oder chirurgischen) Sachverständigen nicht für erforderlich hält, ärztliche/medizinische Kenntnisse. Diese Notwendigkeit ergibt sich zwar nicht vorrangig in Abhängigkeit von dem zum Unterspritzen eingesetzten Material und dessen physikalischen Wirkungen, so dass es nicht vordergründig entscheidungserheblich ist, ob die Klägerin weiterhin Hyaluronsäure enthaltende Präparate (zB „Restylane“) verwendet oder nunmehr „OutLine“ einsetzt und ob das genannte Produkt in Deutschland zugelassen ist. Das Erfordernis ärztlicher Fachkenntnisse folgt vielmehr bereits aus der Tätigkeit des Faltenunterspritzens als solcher, wobei diese Tätigkeit vor dem Hintergrund von Sinn und Zweck einer Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz, dass Patienten nicht an fachlich ungeeignete und unbefugte Heilbehandler geraten sollen, und eine erforderliche Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde nur schlechthin und regelmäßig nicht von vornherein beschränkt auf ein bestimmtes Spezialgebiet erteilt werden kann,
vgl. BVerwG, Beschluss vom 21. Mai 1964 – I B 183.63 -, Buchholz 418.04 Heilpraktiker Nr. 6,
– einer differenzierenden Betrachtungsweise je nach betroffener Gesichtspartie nicht zugänglich ist. Eine in Abhängigkeit davon differenzierende (Be-)Wertung von Behandlungsmaßnahmen würde zu einer unübersehbaren und unübersichtlichen Zersplitterung begrifflich einheitlicher nach dem Heilpraktikergesetz zu beurteilender Betätigungen führen, die im Interesse des Behandelten nicht zu verantworten ist. Eine diesbezügliche Selbstverpflichtung – wie hier seitens der Klägerin, im Bereich der Augen keine Faltenunterspritzungen durchzuführen – ändert daran nichts, weil eine solche jederzeit änderbar und zudem nicht kontrollierbar ist.
Nach dem von der Klägerin vorgelegten Prospektmaterial sollte OutLine mit einer feinen Kanüle „intra- bis subdermal injiziert werden“. Das Verabreichen von Injektionen, das einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeutet, kommt aber schon von der Methode her einer ärztlichen Krankenbehandlung gleich und gehört zum klassischen Spektrum ärztlicher Behandlungstätigkeit. Zwar können und dürfen Injektionen in bestimmten Fällen auch von Nichtärzten (z. B. Krankenschwestern oder Arzthelferinnen) durchgeführt werden. Das Injizieren des Füllmaterials in die Haut bzw. in die oberen Hautschichten erfordert neben dem notwendigen allgemeinen Wissen bei der Verabreichung von Injektionen aber zusätzliche Kenntnisse über den Aufbau und die Schichten der Haut sowie über den Verlauf von Blutgefäßen, Nervenbahnen und Muskelsträngen in dem für die Injektion vorgesehenen Gesichtsbereich und regelmäßig auch – selbst wenn nach den Prospektangaben OutLine keine Nebenwirkungen hat und die Behandlung keinen Hauttest erfordert – eine vorhergehende Diagnose zu möglichen Ursachen der Faltenbildung sowie eine Beurteilung dazu, ob eine Faltenunterspritzung aus ästhetischen Gründen in Betracht kommt oder aus dermatologischer/chirurgischer Sicht, etwa weil eine Hautkrankheit vorliegt, unterbleiben muss.
Vgl. VG Trier, Urteil vom 23. Januar 2003 – 6 K 867/02.Tr -, a. a. O.; VG München, Beschluss vom 17. Dezember 1999 – M 16 S 99.4716 -.
Dass die Klägerin die notwendigen anatomischen Kenntnisse hat, ist nicht ersichtlich. Die Teilnahme an einem Seminar im Rahmen der Tätigkeit als Kosmetikerin, bei dem offenbar die Technik des Spritzens als solche im Vordergrund stand, reicht dafür nicht aus. Bezüglich ihrer – längere Zeit zurückliegenden – Ausbildungstätigkeit bei einem Chirurgen und bei einer Heilpraktikerin wird von ihr ebenfalls nicht behauptet, dass auf Grund dessen intensive dermatologische oder chirurgische Kenntnisse bestehen. Die von der Klägerin aufgeworfene Frage, ob die Faltenunterspritzung durch eine erfahrene Kosmetikerin nicht sinnvoller sei als durch einen ungeübten Heilpraktiker, mag zwar im Sinne der Klägerin beantwortet werden können. Dies ist aber ebenso wie das Vorbringen der Klägerin, die Faltenunterspritzung werde bundesweit von Kosmetikerinnen durchgeführt, ohne Bedeutung. Entscheidend ist vielmehr, ob diese Arbeiten von einer Kosmetikerin ohne besondere Erlaubnis ausgeführt werden dürfen sowie, ob und dass die Klägerin, wenn sie diese Tätigkeit ausüben will, die entsprechenden medizinischen Kenntnisse hat, und nicht, ob ein anderer Heilpraktiker ebenfalls das Geschick für Injektionen bei Faltenunterspritzungen und für das Injizieren des Füllmaterials besitzt oder wie die Handhabung und Durchführung des Heilpraktikergesetzes in anderen Bundesländern ist.
Die Vornahme von Faltenunterspritzungen durch Unbefugte bzw. durch Personen, denen die erforderliche Qualifikation fehlt, ist auch, worauf der Beklagte zu Recht hingewiesen hat, mit mehr als nur geringfügigen Gesundheitsgefährdungen für die Behandelten verbunden. Ob eine Behandlungstätigkeit gesundheitliche Schädigungen verursachen kann und deshalb das Heilpraktikergesetz zur Anwendung kommt, kann nur aufgrund generalisierender und typisierender Betrachtungsweise beurteilt werden. Eine derartige abstrakte Orientierung am Heilpraktikergesetz und an dessen Zweck ist geboten, weil das Heilpraktikergesetz wie jedes andere Gesetz auch – abstrakt – ausnahmslos alle Heilpraktikertätigkeiten erfasst und nicht etwa speziell auf Fälle wie den der Klägerin zugeschnitten ist.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 11. November 1993 – 3 C 45.91 -, a. a. O., und vom 25. Juni 1970 – I C 53.66 -, a.a.O. (S. 315).
Bei der somit gebotenen abstrakten Beurteilung ist bezüglich der in Frage stehenden Tätigkeit des Faltenunterspritzens eine Gefahr gesundheitlicher Schädigungen in einem nicht nur unbeträchtlichen und daher vernachlässigbaren Ausmaß anzunehmen.
VG Trier, Urteil vom 23. Januar 2003 – 6 K 867/02.Tr -, a. a. O.; VG München, Beschluss vom 17. Dezember 1999 – M 16 S 99.4716 -; Bay. VGH, Beschluss vom 8. August 2001 – 21 ZS 00.29 -.
Dies ist nicht nur, aber auch davon abhängig, welches Füllmaterial dabei verwendet wird, weil jedenfalls bei den von der Klägerin früher benutzten Präparaten mit Hyaluronsäure – auch materialabhängige – Nebenwirkungen auftreten können. Beispielsweise ergibt sich aus einer im Laufe des Verfahrens vom Beklagten vorgelegten und vom Gericht erneut beigezogenen ‚Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft für ästhetische Dermatologie und Kosmetologie e.V. der Deutschen Dermatolgischen Gesellschaft‘ (Ästhetische Dermatologie 6/2004)), die als Empfehlungen und Entscheidungshilfen gewertet werden können und gegen die die Klägerin keine entscheidenden Einwendungen geltend gemacht hat, dass die Ursache häufiger Nebenwirkungen die Injektion des Füllmaterials in die falsche Hautschicht sowie die Injektion zu großer Volumina in einer Sitzung ist und dass beim Einsatz von resorbierbaren und nicht resorbierbaren Substanzen als Füllmaterial Nebenwirkungen wie Hämatome an der Injektionsstelle, Wundinfektionen, Unverträglichkeitsreaktionen, Fremdkörpergranulome oder diffuse granulomatöse Gewebereaktionen, Lymphknotenschwellungen u.a. festgestellt wurden. Bei neueren Füllmaterialien ergebe sich zudem das Problem, dass aussagekräftige entsprechende Langzeitergebnisse bzw. Langzeitstudien nicht verfügbar seien. Auch wenn es sich dabei um eine ärztliche – aus dermatologischer Sicht begründete – Leitlinie handelt und hinsichtlich der Faltenunterspritzung ein gewisses Konkurrenzverhältnis zwischen Kosmetikerinnen und bestimmten ärztlichen Gruppen (z. B. Dermatologen, Chirurgen, HNO-Ärzte) angenommen werden kann, zeigt die Leitlinie doch, dass derartige Nebenwirkungen nicht nur rein theoretischer Natur waren/sind. Dies ist in diesem Verfahren zudem eindrucksvoll belegt worden durch die durch das Gesundheitsamt Karlsruhe erfolgte Vorlage von Fotos einer Frau, bei der eine Faltenunterspritzung im Gesicht durchgeführt worden war und bei der sich danach erhebliche Entzündungen an den Injektionsstellen ergeben hatten. Die Frage der nicht unbeträchtlichen Gesundheitsgefährdung orientiert der Senat auch nicht vordergründig am Auftreten vergleichbar minimaler Gesundheitsbeeinträchtigungen wie kleiner Schwellungen oder Rötungen, die als Begleiterscheinungen mehr oder weniger bei jeder Injektion auftreten können, andererseits aber auch nicht an im Extremfall möglichen Reaktionen wie die eines anaphylaktischen Schocks, weil sich, wie u.a. Beipackzetteln zu Medikamenten zu entnehmen ist, diese Extremsituation auch bei medikamentösen Behandlungen ergeben kann und bei derartigen Reaktionen im Prinzip jeder Behandler, sofern er nicht Arzt ist, überfordert ist. Des Weiteren kann die Erlaubnispflichtigkeit des von der Klägerin durchgeführten Faltenunterspritzens auch nicht vorrangig daraus abgeleitet werden, dass bestimmte Kontraindikationen (zB bei Schwangeren oder bei Entzündungen im Bereich der geplanten Unterspritzung) bestehen, weil diese regelmäßig erkennbar sein werden und die Gefahr insoweit bei einer Kosmetikerin nicht größer erscheint als bei anderen Behandlern.
Die Faltenunterspritzung, die wegen der damit verbundenen Injektion über eine rein kosmetische Hautpflege hinausgeht, bewirkt einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit. Die Injektionen können bei nicht sachgemäßer Handhabung zu erheblichen und entstellenden Entzündungen im Umfeld der Injektionsstellen und zu behandlungsbedürftigen Gewebeschäden mit entsprechenden Schmerzen führen. Dieses Risiko ist um so größer, je weniger anatomische Kenntnisse vom Aufbau der menschlichen Haut allgemein und speziell im Gesicht beim Behandler bestehen. Bei Kosmetikerinnen kann von dieser für die sachgemäße Faltenunterspritzung unbedingt notwendigen medizinischen Kenntnis nicht ausgegangen werden. Des Weiteren können bei ihnen auch keine medizinischen Kenntnisse angenommen werden, die für den Fall des Auftretens von Komplikationen bei/nach der Behandlung erforderlich sind, um auf diese zum Schutz des Behandelten sachangemessen reagieren zu können. Zudem ist die nach Auffassung des Senats nicht völlig unmaßgebliche „Gefahr“ zu berücksichtigen, dass Kosmetikerinnen bei der Frage, ob eine Faltenunterspritzung durchgeführt wird, wirtschaftliche Überlegungen im Verhältnis zu medizinischen Erwägungen eher in den Vordergrund stellen als dies der Fall ist bei – dem hippokratischen Eid verpflichteten – Ärzten, auch wenn bei diesen wirtschaftliche Erwägungen ebenfalls eine Rolle spielen mögen. Dass bezüglich der genannten Gesichtspunkte bei der Klägerin eine andere Sicht gerechtfertigt bzw. geboten ist, ist nicht erkennbar. Darauf, ob die möglichen Nebenwirkungen und Folgen bei von der Klägerin behandelten Personen aufgetreten sind, kommt es nicht an, da – wie dargelegt – insoweit eine abstrakte Betrachtungsweise geboten ist. Ihr Vorbringen, in ihrer jahrelangen Behandlungstätigkeit mit Faltenunterspritzungen sei noch nie ein gesundheitlicher Schaden bei den Behandelten eingetreten und deshalb könne von einer Gefahr für die Volksgesundheit keine Rede sein, ist in diesem Zusammenhang ebenfalls nicht beachtlich. Die Frage, ob Faltenunterspritzungen durch die Klägerin eine Gefahr für die Volksgesundheit darstellen, erlangt Bedeutung, wenn es um die Erteilung oder Versagung der Erlaubnis nach § 1 HPG geht (vgl. § 2 Abs. 1 der 1. HPG-DVO). In diesem Verfahren ist indessen nicht die Erteilung oder Versagung einer Erlaubnis im Streit, sondern es geht um die Geltendmachung eines – auch der Klägerin gegenüber – bestehenden gesetzlichen Verbotes. Die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Untersagungsverfügung hängt davon ab, ob die fragliche Tätigkeit des Faltenunterspritzens der Klägerin der Erlaubnispflicht nach § 1 Abs. 1 HPG unterliegt. Dabei kommt es nicht maßgeblich darauf an, ob und welche Gefährdungen gerade von der Klägerin ausgehen, sondern darauf, welche Gefährdungen generell bei Personen zu besorgen sind, die wie die Klägerin das Unterspritzen von Falten im Gesicht praktizieren, ohne im Besitz der Erlaubnis nach § 1 HPG zu sein.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 11. November 1993, 3 C 45.91, a. a. O., und vom 25. Juni 1970 – I C 53.66 -, a.a.O. (S. 315).
Nach dem Vorstehenden bedarf es nicht mehr eines Eingehens darauf, ob die o. a. Kriterien für die Einstufung einer Tätigkeit als Heilkunde um eine Wertung derselben aus dem Blickwinkel des Patienten erweitert werden müssen.
So die sog. „Eindruckstheorie“, vgl. BGH, Urteile vom 13. September 1977 – 1 StR 389/77 -, NJW 1978, 599, und vom 4. November 1955 – 5 StR 421/55 -, BGHSt 8, 237; OLG Karlsruhe, Urteil vom 25. Februar 1993 – 2 Ss 1/93 -, MDR 1993, 793; VG Stade, Urteil vom 27. April 1989 – 1 A 153/87 -, NJW 1990, 789; VGH Baden- Württemberg, Urteil vom 9. Juli 1991 – 9 S 961/90 -, MedR 1992, 54.
Diese Sichtweise könnte Relevanz erlangen, wenn aus der Sicht der Behandelten mit einer Faltenunterspritzung gleichzeitig etwaige mit dem Vorhandensein von Gesichtsfalten einhergehende psychische Belastungen beseitigt bzw. gemindert würden.
Der Senat sieht sich im Übrigen in gewisser Weise in der Wertung, dass das von der Klägerin praktizierte Faltenunterspritzen im Mund- und Nasolabialbereich eine Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz erfordert, bestätigt durch im Verfahren vorgelegte Stellungnahmen anderer Institutionen. Als eine nach dem Gesetz erlaubnispflichtige Tätigkeit wird das Faltenunterspritzen – jedenfalls im Ergebnis, wenn auch mit unterschiedlichen Begründungen – beispielsweise gewertet vom Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein-Westfalen im Juni 1998, Januar 1999, Februar 2001 und im Juli 2003 (letztere unter Verweis auf das Ergebnis eines Expertengesprächs „Piercing, Faltenunterspritzung, Detätowierung“ von Oktober 2000 sowie eine – vom früheren Prozessbevollmächtigten der Klägerin zwar als untauglich bezeichnete, aber dennoch nicht völlig außer Acht zu lassende – Stellungnahme des Leitenden Oberarztes Dr. I. der Klinik für Dermatologie und Allergologie der S. – Universität C. vom 10.07.2003), von der Bundesärztekammer im September 1999 (nach zuvor anderslautender Äußerung), von der Ärztekammer Westfalen- Lippe im April 1999 sowie von der Staatsanwaltschaft F. im Rahmen von Ermittlungsverfahren gegen Faltenunterspritzungen durchführende Kosmetikerinnen, in denen auch entsprechende Stellungnahmen beispielsweise der Städte Hamburg und Bremen, der Regierung von Oberbayern, des Niedersächsischen Ministeriums für Frauen, Arbeit und Soziales eingegangen waren. Eine detaillierte und ins Einzelne gehende Auseinandersetzung mit diesen Stellungnahmen ist dabei auf der Grundlage der oben dargelegten Wertung der fraglichen Tätigkeit durch den Senat entbehrlich. Auf das mit Schriftsatz vom 23. Dezember 2002 vorgelegte Urteil des LG Kiel vom 5. Mai 1999 kann sich die Klägerin demgegenüber zur Stützung ihrer Auffassung, Faltenunterspritzungen im Gesicht dürften durch Kosmetikerinnen ohne Heilpraktikererlaubnis vorgenommen werden, nicht entscheidend berufen. Zum einen betrifft das Urteil eine Wettbewerbsangelegenheit und zum anderen liegt in jenem Fall eine Besonderheit in der Weise vor, dass die betreffende Kosmetikerin ihre Tätigkeit in den Räumen ihres Ehemannes, eines Arztes, durchgeführt hat und deshalb die Gefahr bei der Durchführung von Kosmetik mit chirurgischen Mitteln nicht besonders hoch erschein. Eine solche Zusammenarbeit mit einem Arzt ist bei der Klägerin nicht gegeben.
Da die Klägerin die Faltenunterspritzung im Rahmen ihrer Tätigkeit als Kosmetikerin durchführt, übt sie die darin liegende Heilkunde auch berufsmäßig i. S. d. § 1 Abs. 2 HPG aus.
Die aufgrund des Erlaubniszwangs nach dem Heilpraktikergesetz gerechtfertigte Untersagungsverfügung begegnet auch unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten keinen Bedenken und verstößt insbesondere nicht gegen den die Berufsfreiheit schützenden Art. 12 Abs 1 GG. Die Untersagungsverfügung ist auch im konkreten Fall geeignet, dem Gesetzeszweck des § 1 Abs. 2 HPG Rechnung zu tragen, und in Bezug auf die Tätigkeit der Klägerin verhältnismäßig, weil die Verfügung (lediglich) zur Folge hat, dass die Klägerin einen Teilbereich ihrer Tätigkeit als Kosmetikerin nicht mehr ausüben darf, ihre Tätigkeit im Übrigen durch die Verfügung aber nicht tangiert wird.
Anhaltspunkte für Ermessensfehler bezüglich der u.a. auf § 14 OBG gestützten Ordnungsverfügung des Beklagten sind darüber hinaus auch angesichts der Formulierung in der Verfügung, die Tätigkeit des Faltenunterspritzens sei zu untersagen, nicht gegeben. Davon, dass der Beklagte und die Widerspruchsbehörde die Folgen der Ordnungsverfügung für die Klägerin völlig unberücksichtigt gelassen und eine Gesetzesbindung im Sinne einer zwingenden Untersagungsentscheidung angenommen haben, kann nicht ausgegangen werden. Sachwidrige Erwägungen liegen der Entscheidung ersichtlich nicht zu Grunde, zumal bei einer Regelung zum Schutz öffentlicher Interessen die behördliche Schutzmaßnahme die Regel und ein Absehen davon, für die besondere Gründe vorliegen müssen, die Ausnahme ist, und es bei formeller Illegalität einer Tätigkeit regelmäßig geboten ist, die weitere Verwirklichung eines Straftatbestandes, hier nach § 5 HPG, zu unterbinden.
Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 27. Dezember 2004 – 13 B 2314/04 -, vom 1. Juli 2004 – 13 B 2436/03 -, NWVBl. 2004, 474, und vom 16. Februar 1987 – 13 B 7049/86 -, MedR 1988, 51; VG Trier, Urteil vom 23. Januar 2003 – 6 K 867/02.Tr -, a. a. O.; VG München, Beschluss vom 17. Dezember 1999 – M 16 S 99.4716 -.
Die Feststellung, dass es sich bei der von der Klägerin praktizierten Faltenunterspritzung um eine gem. § 1 HPG erlaubnispflichtige Tätigkeit handelt, bedeutet nicht, dass die Klägerin künftig auf Dauer diese Tätigkeit nicht mehr ausüben darf. Sie besagt nur, dass sie zur berufsmäßigen Ausübung dieser Tätigkeit einer Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz bedarf, auf die bei Erfüllung der persönlichen Zulassungsvoraussetzungen ein Rechtsanspruch besteht und die nur versagt werden darf, wenn eine der maßgebenden Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 der 1. HPG-DVO nicht gegeben ist. Eine etwaige Überprüfung, durch die festgestellt werden soll, ob die Ausübung der Heilkunde durch die Klägerin eine Gefahr für die Gesundheit der Bevölkerung bedeutet, ist dabei an den zur ordnungsgemäßen Erfüllung der geplanten Heilpraktikertätigkeit erforderlichen Kenntnissen und Fähigkeiten zu orientieren,
vgl. BVerfG, Beschluss vom 24. Oktober 1994
– 1 BvR 1016/89 -; BVerwG, Urteile vom 21. Januar 1993 – 3 C 34.90 -, a.a.O., vom 10. Februar 1983
– 3 C 21.82 -, a.a.O., und vom 18. Dezember 1972
– I C 2.69 -, a. a. O.
Die Frage der Erlaubniserteilung oder -versagung ist hingegen nicht Gegenstand des Verfahrens.
Die in der Ordnungsverfügung enthaltene Zwangsgeldandrohung ist nach den insoweit genannten Bestimmungen gleichfalls nicht zu beanstanden.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.
Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegen.
Die Streitwertfestsetzung und -änderung beruht auf §§ 13 Abs. 1 Satz 1, 14 Abs. 1, 25 Abs. 2 Satz 2 GKG a. F., § 72 Nr. 1 GKG n. F. Der Senat nimmt in Verfahren, die die Erteilung einer Heilpraktikererlaubnis oder die Untersagung der Ausübung der Heilkunde betreffen, regelmäßig einen Streitwert von 25.000,00 EUR (früher: 50.000,– DM, vgl. Beschluss vom 19. November 1997 – 13 E 1105/96 -) an. Da mit dem Faltenunterspritzen nur ein Teilbereich der beruflichen Tätigkeit der Klägerin in Frage steht, erscheint es gerechtfertigt, dem durch Minderung des o.a. Wertes auch streitwertmäßig Rechnung zu tragen. Der Auffangwert von früher 8.000,00 DM, jetzt 5.000,00 EUR, wird der für die Streitwertfestsetzung maßgebenden Bedeutung der Sache für die Klägerin aber ersichtlich nicht gerecht. Der Senat hält vielmehr den im Tenor genannten Streitwert für angemessen.
Vorinstanz:
VG Gelsenkirchen, Az. 7 K 2549/01